EKG vyšetření – příprava prezentace pro biofyzikální praktikum. Kreslení obrázků viz Inkscape/Soubory/prezentace a Inkscape/Soubory/EKG.

Skin:

chick (úprava skinu pro přednášku – viz User:Kychot/chick.css)
monobook

Obsah přednášky

Historie: Willem Einthoven (1860 – 1927), EKG: 1903, Nobelovka: 1904
Teorie: Princip EKG
EKG přístroj: Princip fungování
Praktikum: Záznam EKG a HRV

Teorie

Orgán srdce

Při vyšetření EKG vyšetřujeme srdce jako živý orgán v živém organismu.
Z biofyzikálního hlediska se jedná o subsystém jiného systému.
Úkolem srdce je zajistit krevní oběh – tuto funkci při EKG nevyšetřujeme.
Sledujeme pouze vedlejší projev, kterým je elektrická aktivita srdce.
Tyto elektrické projevy snímáme pomocí povrchových elektrod → jedná se o neinvazivní vyšetření

Elektrická aktivita srdce

Srdce je složeno z velkého množství elektricky aktivních myocytů.
Generátorem srdeční akce je SA uzel, z něhož se šíří podráždění postupně do celého myokardu.
Každý myocyt se navenek chová jako proměnlivý elektrický dipól (mění svou polohu i elektrickou aktivitu).
Vyšetřovat akční potenciály jednotlivých myocytů v klinických podmínkách neinvazivním způsobem nelze.
Elektrodami snímáme z povrchu těla tzv. sumační potenciál, který je (dle principu superposice) složen z dílčích příspěvků všech elektricky aktivních buněk v daném časovém okamžiku.
Výsledkem je EKG křivka (nebo soubor více takových křivek) jakožto funkce napěťového rozdílu mezi dvěma body v závislosti na probíhajícím čase.

EKG křivka

Obrázek = schematický záznam jedné periody normálního EKG (tzv. sinusový rytmus)
Vodorovná osa je časová [ms], běží zleva doprava
Na svislé ose je napěťový rozdíl [mV], kladné výchylky jdou u EKG směrem nahoru . (Pozor, u neurologických vyšetření jako např. EEG je tomu naopak.)
Izoelektrická linie vyznačuje pomyslnou čáru, která by se objevila, kdybychom neregistrovali žádnou srdeční aktivitu (zástava srdce, klinická smrt). Slouží jako hladina nulového napěťového rozdílu.

EKG vlny

EKG vlny jsou značeny písmeny abecedy P, Q, R, S, T:
- Vlna P odpovídá depolarizaci (systole) síní.
- Vlny QRS tvoří tzv. QRS komplex, který odpovídá depolarizaci (systole) komor – nejvýraznější projev na EKG záznamu, překrývající méně výraznou repolarizaci (diastolu) síní. QRS komplex trvá od začátku vlny Q do konce vlny S.
- Vlna T odpovídá repolarizaci (diastole) komor.
- Za vlnou T se někdy ještě vyskytuje vlna U stejné polarity – význam nejasný.

Intervaly a segmenty

Kromě jednotlivých vln jsou důležité intervaly a segmenty:
- PR interval: od začátku vlny P do začátku QRS komplexu
- PR segment: část izoelektrické linie od konce vlny P do začátku QRS komplexu
- ST segment: část izoelektrické linie od konce QRS komplexu do začátku vlny T
- QT interval: od začátku QRS komplexu do konce vlny T

Srdeční frekvence

V EKG záznamu se za sebou opakuje několik period srdeční revoluce
Délku srdeční periody T nejpřesněji zjistíme jako vzdálenost dvou po sobě jdoucích ostrých R vln – této vzdálenosti říkáme R-R interval
Kvasiperiodický průběh: srdeční periody se neopakují zcela stejně, vždy jsou menší či větší odchylky.
HRV = Heart Rate Variability = variabilita srdeční frekvence: fyziologicky se mění délka srdeční periody a tím i srdeční frekvence zejména v reakci na dýchání:
- nádech: zvýšení srdeční frekvence
- výdech: snížení srdeční frekvence
Dále se srdeční frekvence mění v závislosti na fyzické i psychické zátěži a na množství dalších faktorů.
Okamžitou srdeční frekvenci f spočteme ze vztahu f [Hz] = 1/T [s]
Vedlejší jednotkou srdeční frekvence je min^-1. Odvoďte si výše uvedený vztah také pro tuto jednotku!
Kromě okamžité frekvence umíme spočítat i průměrnou frekvenci, např. za jednu minutu (počet tepů za minutu)

Elektrický srdeční vektor

EKG křivka se nemění jenom v čase, ale mezi různě umístěnými elektrodami měříme různé průběhy.
EKG signál je tudíž časoprostorově proměnná veličina.
Lineární model (superposice): Na elektrické pole, působené množstvím časoprostorově proměnných elektrických dipólů jednotlivých myocytů, můžeme pohlížet jako na jediný proměnlivý elektrický srdeční vektor.
Proměnlivost znamená, že během srdeční revoluce tento vektor nepravidelně rotuje a přitom mění i svoji velikost
Zajímá nás velikost a směr el. srdečního vektoru v různých fázích srdeční revoluce, zejména v okamžicích jednotlivých EKG vln:
- Elektrické osy P, T: jsou to směry el. srdečního vektoru pro vlny P, T
- Elektrická osa QRS: směr el. srdečního vektoru pro komplex QRS, je to hlavní elektrická osa. Není-li řečeno jinak, míní se elektrickou srdeční osou právě tato.
Elektrické osy jsou projevem elektrické aktivity a způsobu šíření el. vzruchu – nezávisí přímo na nějaké anatomické poloze myokardu!
Běžný směr el. osy směřuje vlevo dolů, ale v rámci normality může být u různých osob různý v širokém rozmezí cca 0° ... +110° a mění se s věkem – u lidí nad 40 let se udává -30° ... +90°)
Velká odchylka od normy:
- nemusí ještě znamenat sama o sobě patologický stav, ale v součinnosti s dalšími příznaky může upřesnit diagnózu.
- může (zvláště u začátečníků) být způsobena chybným zapojením elektrod.

Frontální rovina

Elektrický srdeční vektor se pohybuje ve 3D prostoru.
Historicky nejstarší (Einthoven) je zkoumání projekce el. srdečního vektoru ve frontální rovině.
Neinvazivní vyšetření – elektrody umísťujeme na povrch těla, které slouží jako elektrolytický vodič
Pro sledování pohybu vektoru v rovině potřebujeme alespoň 3 místa pro umístění elektrod, rozmístěná na těle pokud možno pravidelně v různých směrech od srdce (v ideálním případě: 3 úhly po 120°).
Z toho vychází:
- pravé rameno
- levé rameno
- levé tříslo (pro srdce umístěné normálně na levé straně)

Končetinové elektrody

EKG signál se šíří od myokardu celým tělem, trupem i končetinami.
Při průchodem končetinami se již prakticky nemění, končetiny působí jako vodiče se zanedbatelným odporem (v porovnání se vstupní impedancí EKG přístroje)
Umístit elektrody na končetiny je při běžném vyšetření pohodlnější a jistější než na trup.
Končetinové elektrody použil již Einthoven a nazývají se:
- R = Rechts – pravá ruka (značí se červeně)
- L = Links – levá ruka (značí se žlutě)
- F = Fuß – levá noha (značí se zeleně)
Končetinové elektrody se běžně umísťují na předloktí poblíž zápěstí, resp. na oblast holeně či lýtka poblíž kotníku.
V případě problému či nemožnosti (končetina je amputovaná, zraněná, ovázaná apod.) na kterémkoli místě končetiny až po rameno, resp. tříslo. Takové umístění nemá praktický vliv na průběh získané EKG křivky.
Rovněž při dlouhodobých EKG záznamech pomocí přenosného EKG monitoru (Holter) se používají lepící elektrody, připevněné přímo na tělo.
Kůži pod elektrodou je třeba zvlhčit fyziologickým roztokem, vodou či EKG gelem pro zajištění dobré vodivosti.

Zemnící elektroda

N = neutral – zemnící elektroda (značí se černě)
Umísťuje se podobně jako F, jenže na opačnou (tj. zpravidla pravou) nohu
Neměla by mít vliv na vlastní průběh EKG křivek
Nepočítá se s ní v dalším výkladu o EEG svodech
Nepočítá se tím pádem mezi končetinové elektrody (je to pomocná elektroda).
Spojuje neutrální potenciál přístroje s pacientem tak, aby se minimalizovalo rušení či přetížení vstupních zesilovačů ("plavání signálu").

Einthovenův trojúhelník

Končetinové elektrody vytváří pomyslný trojúhelník s vrcholy RLF
Tento trojúhelník v Einthovenově zjednodušujícím modelu považujeme za rovnostranný (tj. všechny úhly 60°).
Einthoven připojoval měřící přístroj mezi různé páry končetinových elektrod a tak obdržel tři různé svody:
- I. = L - R
- II. = F - R
- III. = F - L
Zápis značí, že I. svod je dán rozdílem potenciálů mezi elektrodami L a R. Atd. Pozor na pořadí u rozdílu!
Na obrázku: směr šipek a znaménka + a - znamenají, že (příklad pro I. svod):
- při zvyšujícím se potenciálu L (směrem ke kladným hodnotám) jde křivka směrem nahoru (a naopak)
- při zvyšujícím se potenciálu R (směrem ke kladným hodnotám) jde křivka směrem dolu (a naopak)
Toto označení může být někdy matoucí (+ na straně šipky a - na opačném konci), protože v elektrotechnice je tomu naopak (šipka u napětí směřuje od + k -), ale je to už zažitý zvyk.
Protože jsou výchylky v Einthovenových svodech dány rozdílem potenciálů dvou elektrod, nazývají se bipolární svody.
Jinými slovy, jedná se o bipolární zapojení elektrod.
Šipky označující svody I. II. III. můžeme chápat jako vektory, které mají určitý směr. Můžeme je posouvat.

Einthovenův souřadný systém

Přesuneme všechny vektory Einthovenova trojúhelníku tak, aby vycházely z jednoho bodu (ze srdce, umístěného teoreticky v jeho středu)
Tím se ozřejmí, že dostáváme osy souřadného systému ve frontální rovině. (Na rozdíl od kartézských souřadnic osy svírají úhly 60°)

Srdeční vektor v souřadném systému

Do vzniklého souřadného systému umístíme elektrický srdeční vektor (např. vektor komplexu QRS).
Naším cílem je zjistit, jak jak se jeho působení projeví v jednotlivých Einthovenových svodech.

Spuštění kolmic

Rozložíme el. srdeční vektor do jednotlivých souřadných os:
Stejně jako v kartézském souřadném systému spustíme od konce vektoru kolmice směrem k souřadným osám.

Průměty el. srdečního vektoru

Průsečíky kolmic s osami vymezí průměty vektoru el. srdeční osy do souřadných os.
Výška křivky na EKG záznamu (v odpovídajícím časovém okamžiku) v jednotlivých Einthovenových svodech I. II. III. bude nyní odpovídat těmto složkám.
Určení vektoru srdeční osy:
- V praxi se setkáme s opačnou úlohou: Z naměřených křivek zjistit vektor srdeční osy (např. komplexu QRS)
- Postupujeme přesně naopak:
  - Na osy vyneseme složky vektoru, zjištěné jako výška komplexu QRS v jednotlivých svodech
  - Vedeme kolmice k osám
  - Průsečík kolmic určí hledaný vektor

Průměty v trojúhelníku

Víme, že vektory můžeme (při zachování směru a velikosti) libovolně posouvat.
Souřadné osy můžeme opět uspořádat do trojúhelníku.
Rozkládání vektoru na složky a jeho opětné skládání si můžeme dobře představit i v trojúhelníkovém uspořádání.

Průměty v centrovaném trojúhelníku

Stejně tak můžeme přesunout trojúhelník zpět na původní posici (s počátkem el. srdečního vektoru uprostřed).
Vidíme, že rozkládání vektoru na složky a jeho opětné skládání stále funguje.
Znaménka + u průmětů srdečního vektoru znamenají, že v daném případě směřují QRS komplexy ve všech Einthovenových svodech nahoru (vlna R je vyšší, tj. její potenciál je positivnější než průměr potenciálů vln Q a S).

Sklon elektrické srdeční osy

V případě, že je vyšetřovaný vektor vektorem srdeční osy (tj. jedná se o časový okamžik vrcholů vln P, T nebo R), můžeme uvedeným způsobem určit sklon odpovídající srdeční osy.
Úhel sklonu se měří tak, že:
- úhel 0° leží na vodorovné ose (tj, ose I. svodu) ve směru elektrody L (podobně jako v geometrii)
- úhly stoupají ke kladným hodnotám při otáčení vektoru dolů, tj. směrem k elektrodě F (opačně, než je tomu v geometrii).
- v normálních případech proto sklon srdeřní osy QRS nabývá kladných hodnot (v rozmezí cca 0° ... 110°).

Wilsonovy unipolární svody

Na rozdíl od bipolárních svodů (Einthoven) sledujeme u unipolárních svodů změny potenciálu na jedné elektrodě, vztažené k nějakému referenčnímu bodu.
U Wilsonových svodů je tímto bodem Wilsonova svorka, na které je vytvořena průměrná hodnota potenciálu všech končetinových elektrod.
Označíme-li R, L, F potenciály na končetinových elektrodách a W potenciál Wilsonovy svorky, pak platí: W = (R+L+F)/3
Pro potenciální rozdíl na unipolárních Wilsonových svodech VR, VL, VF potom platí:
- VR = R - W = (2R-L-F)/3
- VL = L - W = (2L-R-F)/3
- VF = F - W = (2F-L-R)/3
V grafickém znázornění jsou Wilsonovy svody reprezentovány třemi vektory, vycházejícími ze středu trojúhelníka do jeho vrcholů (elektrod).
Wilsonovy svody tak vytvářejí systém tří os podobně jako Einthovenovy svody, ale pootočený oproti nim o 30°.
Wilsonovy a Einthovenovy svody se tak vzájemně doplňují a 6 svodů (3 bipolární a 3 unipolární) vytváří společně systém šesti os.

Wilsonova svorka

Zbývá otázka, jakým způsobem realizovat Wilsonovu svorku tak, aby na ní byla v každém okamžiku průměrná hodnota potenciálů všech tří elektrod.
Jednoduše: Spojením všech tří elektrod přes tři stejně velké rezistory do jednoho uzlu.

Augmentované svody

Wilsonovy svody mají oproti Einthovenovým o dost menší amplitudu (vektory jsou kratší).
Proto Goldberger v roce 1942 zvýšil voltáž unipolárních svodů tím, že referenční body umístil na protilehlé strany trojúhelníka.
Tím pádem se délka vektorů prodloužila o 1/2, tj. na 3/2 původní délky, a tolikrát se také zvýšilo napětí Goldbergových svodů oproti Wilsonovým.
Prodloužení = augmentace, proto se Goldbergovy svody jmenují augmentované (a na začátku): aVR, aVL, aVF.
Potenciál referenčního bodu Goldbergových svodů je průměrem potenciálů dvou zbývajících elektrod. Tudíž platí:
- aVR = (2R - L - F)/2
- aVL = (2L - R - F)/2
- aVF = (2F - R - L)/2
- V porovnání se vztahy pro napětí Wilsonových svodů vídíme, že jsou skutečně 3/2-krát větší.

Referenční body augmentovaných svodů

Podobně jako u Wilsonovy svorky je průměrných potenciálů sousedních elektrod dosahováno odporovými děliči, složenými ze stejně velkých rezistorů.
Potřebujeme 3 děliče, každý má 2 rezistory, celkem 6 stejně velkých rezistorů.

Hexaxiální systém

Unipolární a bipolární svody se tak vzájemně doplňují a 6 svodů (3 bipolární a 3 unipolární) vytváří společný systém šesti os, do kterého je možné promítat elektrický srdeční vektor.

Hrudní svody

Dosud jsme sledovali projekci elektrického srdečního vektoru ve frontální rovině.
Projekci v transversální rovině vytváří 6 hrudních (prekordiálních) svodů.
Jedná se o unipolární svody, tj. sledujeme potenciál každé elektrody vzhledem ke společné referenci.
Hrudní svody značíme V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆,

12-ti svodové EKG

Standardní 12-ti svodové EKG tedy tvoří:
- 3 bipolární končetinové Einthovenovy svody I., II., III.
- 3 unipolární končetinové augmentované svody aVR, aVL, aVF
- 6 unipolárních prekordiálních svodů

EKG přístroj

Historie

Einthoven neměl k disposici elektronické zesilovače, proto EKG křivku sledoval pomocí strunových galvanometrů.
Jako končetinové elektrody jsou použity nádoby s vodou nebo elektrolytem.

Diferenční zesilovač

Na vstupu EKG svodů jsou použity diferenční zesilovače s vysokou vstupní impedancí, která neovlivňuje měření
Diferenční zesilovač má dva vstupy, přímý (označený symbolem +) a invertovaný (označený symbolem -).
Na svém výstupu zesiluje diferenci (rozdílové napětí) mezi oběma vstupy:
- Rostoucí potenciál na přímém vstupu působí vzrůst napětí na výstupu zesilovače
- Rostoucí potenciál na invertovaném vstupu působí pokles napětí na výstupu zesilovače
Dva vstupy diferenčního zesilovače se zapojují na stejná místa, jako se dřív zapojovaly strunové galvanometry u prehistorických EKG přístrojů.
Princip unipolárních a bipolárních svodů zůstává stejný.
Diferenční zesilovače umožní snížit rušivá napětí (rušivá napětí o stejné polaritě, přiváděná na diferenční vstupy, se vzájemně vyruší)
Někdy se používá název "diferenciální zesilovač", což může být zavádějící, neboť se zesiluje diference (rozdíl) a nikoliv diferenciál.

Elektrody na vstupech

Elektroda, připojovaná na přímý vstup, se někdy nazývá aktivní
Elektroda, připojovaná na invertovaný vstup, se někdy nazývá referenční
Mezi oběma elektrodami mohou, ale nemusí být kvalitativní rozdíly. Často jde jen o konvenci.

Bipolární zapojení

U bipolárního zapojení bývají vstupy diferenciálních zesilovačů zapojeny na dvě elektrody.
Jedna a táž elektroda může být zapojena ke vstupům rzných zesilovačů
Často tak vznikají řetězce, kdy zesilovače zesilují rozdíly mezi sousedními elektrodami

Einthovenovo bipolární zapojení

Einthovenovo zapojení je bipolární zapojení, kdy je konec řetězce spojen se začátkem.
Diferenční zesilovače jsou tak zapojeny do kruhu (respektive do trojúhelníka).
Důležité je zapojení přímých a invertovaných vstupů u různých svodů.

Unipolární zapojení

Přímé vstupy jsou zapojeny každý na jednu aktivní elektrodu.
Invertované (referenční) vstupy jsou připojeny na společnou referenční elektrodu.
Společná referenční elektroda bývá nahrazena umlou referencí, vytvořenou spojením aktivních elektrod přes stejně velké odpory do jednoho bodu (Wilsonova svorka)
Wilsonovo zapojení lze realizovat pomocí tří zesilovačů (jako na obrázku)
Unipolární zapojení šesti prekordiálních elektrod lze realizovat podobným způsobem pomocí šesti diferenciálních zesilovačů.

Praktikum

EKG zařízení

Zařízení sestává z několika základních částí:
- Kabel s končetinovými a hrudními elektrodami
- Jednotka BTL-08 ECG
- Připojený počítač s programem BTL-08 Win

Spuštění programu

Soubor:BTL1-uvod.png

BTL1-uvod.png

Spustíme program BTL-08 Win
V případě potřeby použijeme F1 – Nápověda
Pokračujeme F3 – Folders

Kartotéka

Soubor:BTL2-folders.png

BTL2-folders.png

V Kartotéce (Folders) vyhledáme svůj ročník a studijní kruh.
Pokud není založen, založíme odpovídající adresář.
Vstoupíme do adresáře kruhu

Pacient

Soubor:BTL3-kruh2.png

BTL3-kruh2.png

Pokud zde nebyla osoba ještě vyšetřována, založíme jí kartu New patient

Karta pacienta

Soubor:BTL4-karta-test.png

BTL4-karta-test.png

Pokud nejde o opakované vyšetření, vyplníme kartu pacienta
V políčku ID bychom měli vyplnit rodné číslo.
- Pokud je nechceme uvést a kontrolní algoritmus ohlásí jeho neplatnost, můžeme tuto vlastnost vypnout v nastavení programu.
- Anebo zkusíme uvést neexistující rodné číslo z doby, kdy ještě neexistovaly kontrolní součty, např. 010101/999.
V políčku Comment uvedeme základí údaje, o kterých předpokládáme, že mohou mít vliv na srdeční činnost:
- kouření, alkohol, sport, cholesterol, rodinná zátěž, BMI, léky, vážná onemocnění, onemocnění ledvin apod.
  - RA: rodiná anamnéza
  - OA: osobní anamnéza
Během vyplňování údajů může jiný člen pracovní skupinky připravit vyšetřovanou osobu a jednotku EKG.

Příprava elektrod a pacienta

Rozpleteme kabely s elektrodami a položíme stranou
Povšimneme si, že přívody končetinových elektrod jsou delší než hrudních
Uložíme pacienta uvolněně na záda
Místa pro upevnění elektrod očistíme lihem a zvlhčíme fyziologickým roztokem

Upevnění končetinových elektrod

Jako první upevňujeme zemnící elektrodu N na pravou nohu
Upevníme kleštinové končetinové elektrody F, R, L
Použití EKG gelu není zpravidla nutné, ale v případě potřeby jej můžeme použít. Obvykle vystačíme s řádným navlhčením pokožky.

Umístění hrudních elektrod

První žebra jsou schována za klíční kostí, jamka hned pod ní je první mezižebří
Dopočítáme do čtvrtého mezižebří (u mužů zpravidla ve výši prsních bradavek)
Pomocí balónků umístíme přísavné hrudní elektrody (namísto V1...V6 jsou kabely označeny jako C1...C6):
- C1 a C2 na čtvrté mezižebří po obou stranách sterna
- C6, C5 do páteho mezižebří, od levé strany hrudníku (pod jamkou v podpaždí)
- C3, C4 rovnoměrně mezi
Zkontrolujeme rovnoměrné rozložení elektrod na plynulé linii a případně opravíme posici

Přístroj BTL-08 S ECG

U vypnutého přístroje svítí pouze jedna oranžová LED dioda pod tlačítkem (on/off)
Přístroj zapneme tlačítkem (on/off)
Rozsvítí se několi zelených LED na panelu
Další tlačítka na EKG jednotce nepoužíváme – jsou určena pro ovládání samostatné jednotky. V našem případě je jednotka připojena k počítači a tak veškerá další komunikace probíhá prostřednictvím ovládacího programu počítače.
Po ukončení práce vypneme jednotku dlouhým stiskem tlačítka (on/off)

Adresář pacienta

V adresáři pacienta vidíme uložená EKG vyšetření, byla-li jaká.
Ikonou začínající New můžeme spustit nové EKG vyšetření.
EKG vyšetření, která daný přístroj umožňuje, jsou dvojího druhu:
- New standard ECG examination – desetisekundové náběry standardního dvanáctisvodového EKG
- New long ECG examination – umožňuje záznam 1.5, 3 nebo 9 minut jednoho nebo dvou vybraných svodů
Zkontrolujeme, zda je zapnutá jednotka a spustíme New standard ECG examination

Nepřipojená jednotka

Soubor:BTL6-not-connected.png

BTL6-not-connected.png

V případě, že jsme zapomněli zapnout jednotku, objeví se hláška External Unit is NOT connected
Pokud je jednotka zapnutá, je chyba v kabeláži. Kabely nepřepojujeme, ale zavoláme přítomného asistenta.
V případě nepřipojené jednotky po chvíli výstražná hláška sama zmizí a namísto skutečného záznamu se spustí DEMO program. Z nepozornosti můžeme nabýt mylného dojmu, že vyšetřujeme našeho pacienta.

Záznam

Soubor:BTL8-zaznam.png

BTL8-zaznam.png

Na záznamové obrazovce se rozběhne záznam
Nastavení buď myší nebo funkčními klávesami:
- F3 – Můžeme vyzkoušet různé způsoby zobrazení svodů 1x12, 2x6, 1x6. Na obrázku vidíme obvyklé zobrazení 2x6.
- F4 – Time base = rychlost posuvu: obvyklá hodnota je 50 mm/sec
- F5 – Amplitude = měřítko amplitud: obvyklá hodnota je 10 mm/mV. V případě potřeby si ji můžeme snížit nebo snížit.
- F6 – Filtr – můžeme nechat vypnutý, v případě rušení od sítě můžeme zapnout filtr 50 Hz
- F7 – Time const. = časová konstanta: volíme co nejdelší 3.2 sec. V případě velkého "plavání" záznamu můžeme snížit.
Náběr:
- Vyčkáme chvíle, kdy alespoň 10 sekund leží pacient v klidu a záznam je bez artefaktů.
- Stisknutím klávesy [Enter] uložíme záznam z právě uběhlých 10 sekund.
- Takto uložíme alespoň tři (můžeme i více) 10s náběry tak, aby každý člen skupiny měl jeden různý náběr.

Help

Soubor:BTL9-Help.png

BTL9-Help.png

F1 – v případě nejasnosti s ovládáním přístroje vyvoláme obrazovku nápovědy

Ukončení záznamu

Soubor:BTL10-zaznamenano.png

BTL10-zaznamenano.png

Záznam uložíme a ukončíme klávesou [Esc]
Tím se navrátíme do adresáře pacienta, kde se zobrazí ikona právě uloženého záznamu.
Kliknutím na ikonu ECG záznamu jej otevřeme k prohlížení.

Prohlížení záznamu

Soubor:BTL11-prohlizeni.png

BTL11-prohlizeni.png

Okno prohlížení záznamů umožňuje prohlížet uložené 10s náběry.
Jednotlivé náběry jsou odděleny bílou svislou čarou.
Zvolíme vhodný 10s náběr a v něm vhodné 5s místo k vytisknutí.

Tisk záznamu

Soubor:BTL12-print.png

BTL12-print.png

Klávesa F2: otevře dialogové okno pro tisk záznamu
U Automatické diagnosy volíme pouze intervaly
Slovní popis Diagnosis a Detail vyžaduje předběžné vyhodnocení záznamu odborníkem, bez toho je automatická diagnosa je nehodnověrná a proto ji nepoužíváme.
Zkontrolujeme, zda je zapnutá tiskárna.
Klávesou [Enter] odsouhlasíme tisk.
Přenos do tiskárny je pomalý, blikající zelená LEDka na tiskárně signalizuje probíhající přenos – tak je to v pořádku a musíme vyčkat delší dobu, než se začne tisknout.

Vytisklá stránka

Soubor:BTL13-preview.png

BTL13-preview.png

Každý člen skupiny si pro sebe vytiskne stránku z jiného náběru a pracuje samostatně.
Stránka v uspořádání 2x6:
- vlevo 6 končetinových svodů (3 bipolární Einthovenovy a 3 unipolární augmentované)
- vpravo 6 unipolárních hrudních svodů V1 ... V6
- nahoře základní popis – správnost automatického vyhodnocení musíme ověřit, nelze na něj spolehnout!
- Ověření provedeme dle teoretické části
- graficky spočteme sklon elektrické srdeční osy komplexu QRS a porovnáme jej s automatickým údajem

HRV (Heart rate variability)

Soubor:BTL14-new-long.png

BTL14-new-long.png

Pro měření variability srdeční frekvence stačí použít jen končetinové svody: Pokud vyšetřujeme jinou osobu, než byla předtím, nemusíme hrudní elektrody upevňovat.
Vyšetřovaná osoba by měla být zdravá a cítit se v pořádku a v dobré kondici. Osoby s epileptickými či jinými problémy rozhodně nevyšetřujeme!
Spustíme New Long examination

Long sample

Soubor:BTL15-long-sample.png

BTL15-long-sample.png

V dialogovém okně zvolíme jeden končetinový svod, a to ten, který vykazuje největší amplitudu QRS komplexů a ostré R vlny
Interval záznamu bude 3 minuty (standardní HRV vyšetření má 5 minut, ale to nelze na tomto přístroji zvolit)
OK

Long záznam

Soubor:BTL16-long-zaznam.png

BTL16-long-zaznam.png

Při long záznamu vidíme na obrazovce všech 12 svodů, i když se ukládat bude pouze jeden vybraný
Na rozdíl od standardních 10s náběrů se začíná long záznam ukládat až po stisku klávesy [Enter]
Instruujeme pacienta, že bude dýchat podle našich slov: nádech, výdech
Připravíme si hodinky s vteřinovou ručičkou nebo stopky.
Vyčkáme na vhodný okamžik startu tak, aby v jednom okamžiku:
- klávesou Enter začal tříminutový záznam
- začal běžet měřený čas (stopky anebo sekundová ručička hodinek na 0 sekund)
- vyšetřovaná osoba se začala nedechovat
Pokyny probíhají tak, že:
- 0 sec začne nádech
- 0–5 sec probíhá nádech
- 5 sec začne výdech
- 5-10 sec probíhá výdech
- cyklus se 18x opakuje během celého 3-minutového záznamu
Vyšetřovaná osoba nemusí dýchat příliš zhluboka ani usilovně, jde jen o řízení přesné doby nádechů a výdechů. Hloubku dýchání se určuje podle svého.
V případě nevolnosti, točení hlavy, pocitu mdloby, známek záchvatu a pod. vyšetření okamžitě ukončíme a přivoláme asistenta.
Během záznamu s ničím nemanipulujeme.
Probíhající záznam signalizuje plné červené srdíčko vpravo dole, na něm je přibližný zbývající čas do konce vyšetření.
Vyčkáme, až po třech minutách se záznam automaticky skončí a uloží se
[Esc] – opustíme záznam
V případě chyby můžeme klávesou [Esc] opustit záznam předčasně (bez uložení) a znovu jej opakovat.

Prohlížení a tisk záznamu

Soubor:BTL17-HRV.png

BTL17-HRV.png

V kartotéce pacienta se objeví nová ikona s uloženým long záznamem.
Kliknutím na ní otevřeme uložený záznam k prohlížení.
Každý řádek obsahuje 10 s záznamu,
Pouhým pohledem je zpravidla vidět, jak:
- v levé polovině obrazovky (nádech) je srdeční frekvence vyšší
- v pravé polovině obrazovky (výdech) je srdeční frekvence nižší
Záznam vytiskneme obvyklým způsobem.
- Jedna vytisklá stránka = 1 minuta záznamu
- Vytisknou se tři ztránky – každý člen skupiny zpracuje 1 minutu záznamu:
  - odměří a spočte RR-intervaly během nádechů a výdechů
  - spočítá z nich srdeční frekvence během nádechu a výdechu
  - spočítá průměry za 1 minutu záznamu
  - svoje výsledky porovná s výsledky ostatních členů skupiny

Externí odkazy

1400 stranová EKG kniha (TECHmED)