Myastenia gravis/léky/kontraindikované

Příspěvek na seminář 14.4 !

Některé léky mohou zhoršit stav pacientů s Myastenia gravis a proto by se neměly podávat. Existují různé úrovně striktnosti podle síly důkazu. Máme tedy léky s jistou, pravděpodobnou a možnou vazbou.

Jistě - definite association

Antibiotika

Penicillamine

Penicilamin neboli D-penicilin vyvolává různá autoimunitní onemocnění, mimo jiné myastenii. Souhrnný článek z roku 1997 uvádí 24 článků na toto téma, které zahrnuli 56 pacientů Možný mechanismus:

• naváže se jako hapten na AChR a vyvolá tvorbu protilátek
• zvýšení produkce prostaglandinu E1, zůstává v synapsi a ACh se nemůže navázat. Nelze vyloučit, že penicilamin jen odkrývá již existující myastenii.

Penicilamin je jasně kontraindikován.

Kortikoidy

Po podání 40-100 mg prednisonu zhoršilo klinický stav 27 pacientů za 1 hodinu po podání. Protilátky proti AChr se nemění. Jiná studie popisuje zhoršení po podání 5 dávek 48g methylprednisonu. Jiný článek považuje myopatii u myastenie po podání steroidů za prokázanou.

Pravděpodobně

Antikonvulziva

• Fenytoin ,
• Trimethadion - delší, ale reverzibilní

Antibiotika

• neomycin, streptomycin, kanamycin, polymixin B, bacitracin, dihydrostreptomycin, collistin

Blokátory beta adrenergních receptorů

• existují zvířecí modely
• oxprenolol a propranolol - 3 pacienti v roce 1975
• timolol - jednotlivé kasuistiky 1979,,1984 a 1985
• acebutol
• practolol

Lithium

• po podání výskyt obtíží, přerušení a po opětovném nasazení se myastenické obtíže zhoršily
• vícečetné kazuistiky více pacientů, například

Prokainamid

• účinek na nervosvalový přenos prokázán experimentálně
• jednotlivé kasuistiky - reverzibilní (hodiny po podání)

Možné

Anticholinergika

• trihexyfenidyl hydrochlorid - kasuistika, reverz.
• ipratropium - anticholinergní bronchodilatace - 1 ze 3 pacientů se nezlepšil ale jen snížil bronchiální sekreci.

Antibiotika

• ciprofloxacin hydrochlorid - kasuistika z r. 1988 (reverzibilní) a 1990 (irreverzibilní)
• ampicilin - zhoršení u 2 pacientů, reverzibilní
• kanamycin sulfát
• erythromycin - kasuistika
• imipenem (betalaktam)
• pyrantel

Kardiovaskulární

• antiarytmika
  • verapamil
  • propafenon
  • prokainamid
  • quinidin

Léky blokující přenos na nervosvalové ploténce

• verocuronium - vyšší citlivost (jen cave)
• sukcinylcholin
• mivacurium - bez problémů (case, jedna kasuistika !)

Ophtalmologica

• proparakain (antimuskarinní mydriaticum)
• tropicamid (lokální anestetikum)

Spasmolytika - myorelaxancia

• methocarbamol
• magnesium (kasuistika)

CT Kontrastní látky

• Iothalamic acid (t.č. není registrováno)
• Diatrizoate meglumine (také neregistrováno)

Jiné

• interferon alfa - kasuistika

Další léky na neurologii běžně nepodávané

• chlorochin
• pyrantel pamoát - antihelminticum
• acetazolamid - nejasný mechanismus
• dextrokarnitin, levokarnitin (u chronické urémie)
• levonorgestrelový implantát - je známo, že myastenie kolísá s menstruačním cyklem
• plynný chlor
• nikotinová náplast

Léky navíc uvedené v

Vyvolání myastenie

• Antibiotika - collistin, Gentamycin, Kanamycin, Neomycin, Polymyxin B, Streptomycin
• kardiovaskulární - oxprenolol, practolol, trimethafan
• antirevmatická - D-penicilamin
• antikonvulziva - fenytoin, trimethadion
• hormonální - HAK
• jiné - tetanický antitoxin

Zhoršení myastenie

• Antibiotika - kolistin (collistin), kanamycin, strepromycin, tetracykliny
• kardiovaskulární - prokainamid, propranolol, Quinidin
• antirevmatická - chlorochin (???)
• psychotropní - Chlorpromazin, Lithium
• antikonvulziva - fenytoin
• hormonální - ACTH, kortikosteroiody, hormony štítné žlázy
• jiné - ACHinhibitory, methoxyfluran

Interference s neuromuskulárním přenosem v experimentu

• antibiotika - amikacin, paramomycin, polymyxin A, Sisomicin, Viomycin
• antiarytmika - Ajmalin
• antirevmatika - kolchicin
• antikonvulziva - ethosuximid
• psychotropní látky - Amitriptylin, amfetaminy, droperidol, haloperidol, imipramin, paraldehyd, trichlorethanol
• jiné - amantadin, difenhydramin, emetin, pindolol, sotalol

Podle místa působení

Presynapticky

Propranolol, chlorochin a linkomycin inhibují uvolňování ACh tím, že interferují s propagací akčního potenciálu v oblasti buttonu. Zda k tomu ale dochází i v koncentracích klinicky dosažitelných.

Postsynapticky

Polymyxiny, tetracykliny, propranolol a prokainamid blokují vazebná místa AChR. Stejným mechanismem vzniká myastenie u léčby D-peniciliaminem. Na úrovni svalové membrány působí amantadin - jedná se o postsynaptický blok.

Pre- i postsynapticky

Fenytoin, chlorpromazin a aminoglykosidová antibiotika ovlivňují toky Ca iontů podobně jako ionty magnesia.

Další léky uvedené v Akutních stavech v neurologii

• antibiotika - klindamycin, tobramycin, trimetoprim .- sulfametoxazol
• některé benzodiazepiny (???)
• kardiologické - nifedipin, praktolol, diltiazem, lidokain,chinidin
• karbamazepin

Jiné poznámky

• pacienti s myastenií mají sníženou citlivost na suxamethonium

Aktuálně registrované léky dle AISLP

Betablokátory

ACECOR, APO-METOPROLOL , ARTEOPTIC , ATENOBENE , ATENOLOL , BETALMIC , BETALOC , COMBIGAN, EGILOK, EMZOK, GANFORT, LIDAZOC, METOPROLOL, METOZOK, SANDONORM , TENOLOC , TENORETIC , TENORMIN , TIMOPTOL , TRIMEPRANOL ,VASOCARDIN ,VERLOK

Léky, u kterých je hlášen vznik MG jako NÚ

• BOTOX (brání uvolňování ACH)
• PAMYCON NA PŘÍPRAVU KAPEK - hlášen vznik myastenie

Léky striktně kontraindikované

• VISTABEL (botox)
• spasmpolytika: BUSCOPAN,DETRUSITOL,DITROPAN (oxybutin),TOVIAZ,URAPLEX,UROXAL
• Diazepiny a příbuzné látky:
  • DIAZEPAM
  • EANOX
  • FRISIUM
  • FULSED (midazolam i.v.)
  • HYPNOGEN
  • OXAZEPAM
  • SONATA
  • STILNOX
  • ZERENE
  • ZOLPIDEM
  • ZOLPIMERC
  • ZOLPINOX
  • ZOLSANA
  • ZONADIN
  • ZOPITIN
• DORSIFLEX
• LITHIUM

Léky, které mohou zhoršit MG

• tyto léky sice MG mohou zhoršit, ale nemají ji jako KI
• NICOTINELL
• SYNTOSTIGMIN - Současné podávání kortikosteroidů nebo fludrokortisonu pacientům je potenciálně nebezpečné
• VERAPAMIL - ojediněle
• VISIPAQUE - iodová kontrastní látka (!!)

Antibiotika

Kontraindikace jsou u nich psány ne zcela striktně

• Ofloxacin: relativní KI
  • CIPRINOL - velmi vzácně zhorší
  • CIPRUM - "měl by být podáván s opatrností"
  • LEVOFLOXACIN
  • TAROFLOX
• Klaritromycin - CLAROSIP - exacerbace nebo zhoršení
• Makrolidy
  • KETEK - absolutní KI
  • SYNERCID - není absolutní KI

Zvýšená opatrnost

Zvýšené opatrnosti jest třeba dbát u těchto léků:

• AGGRENOX - interakce s dipyridamolem (snížení efektivity)
• BURONIL - dodržet opatrnost, může dělat parkinsonský sy., rigidita
• ENERBOL FORTE - nootropikum volně prodejné
• MEDROL - "opatrně"
• MIDAZOLAM - věnovat pozornost
• NOVESIN
• ROCURONIUM - myorelaxantium před operací

Léky indikované

• FORTECORTIN
• GRANDAXIN (sekundární neurosa)
• MESTINON
• UBRETID